Zahnersatz (ZE)

Seit 2005 arbeiten die gesetzlichen beim Zahnersatz mit dem Zuschusssystem. Anders als in der Zeit davor, als sich der Zuschuss an der Art des Zahnersatzes orientierte, kommt es beim Zuschusssystem allein auf den diagnostischen Befund des Zahnarztes an. Aus ihm geht hervor, welcher Zahndefekt vorliegt. Das bedeutet, dass gesetzlich Versicherte und der Zahnarzt seit 2005 frei über die Form der Behandlung entscheiden können, ohne dass dies Auswirkungen auf den Kostenzuschuss für den Zahnersatz hat. Heute kommt es nicht mehr darauf an, wie der Versicherte seine Zahnlücke schließen lässt, sondern dass es eine Lücke gibt, die geschlossen werden muss. Dementsprechend gewährt die gesetzliche Krankenkasse einen festen Zuschuss für die Regelversorgung von Zahnlücken. 

Zahnersatz für gesetzlich Versicherte

Gesetzlich Versicherte erhalten für Zahnersatz einen Festzuschuss, der sich am jeweiligen Befund orientiert. Dabei handelt es sich um einen unabhängig von den tatsächlichen Kosten festgelegten Betrag und nicht um eine prozentuale Kostenübernahme. Im Ergebnis decken die Festzuschüsse nur einen Teilbetrag der Kosten für den Zahnersatz, der diese Versorgung umfasst:

  • Festsitzender Zahnersatz, Kronen und Brücken
  • Herausnehmbarer Zahnersatz, Teil- und Vollprothesen
  • Kombinierter Zahnersatz aus festsitzenden und herausnehmbaren Elementen
  • Suprakonstruktionen, sogenannte Implantate als Zahnersatz auf künstlichen Wurzeln 

Die Wahl des Zahnersatzes ist abhängig davon, welche und wie viele Zähne fehlen und wie behandlungsbedürftig sie sind. Maßgeblich ist auch der Allgemeinzustand eines Gebisses. 

Heil- und Kostenplan

Voraussetzung für die Versorgung mit Zahnersatz ist ein vom Zahnarzt erstellter gebührenfreier Heil- und Kostenplan zur Vorlage bei der gesetzlichen Krankenkasse. Sie ermittelt die dem Befund entsprechende Regelversorgung und die dazugehörigen Festzuschüsse. Dass die Kostenerstattung für Zahnersatz nur nach genehmigtem Heil- und Kostenplan erfolgt, geht aus einem [LINK]Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen vom 25. November 2014 - Az. L 4 KR 535/11[/LINK] - hervor.

Höhe des Kassenzuschusses zum Zahnersatz

Die bundeseinheitlichen Festzuschüsse orientieren sich am jeweiligen Befund und an den dafür vorgesehenen Sätzen der sogenannten Regelversorgung. Sie umfasst die medizinisch notwendigen zahntechnischen und zahnärztlichen Leistungen. Im Regelfall deckt der Festzuschuss rund 50 Prozent der Kosten für den Zahnersatz ab. Entscheidet sich der Versicherte für hochwertigen Zahnersatz, muss er die anfallenden Mehrkosten, also die Kosten, die über den Festzuschuss der Regelversorgung hinausgehen, selbst finanzieren. 

Tipp - Zahnersatz umsonst

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Bonusregelung für regelmäßige Vorsorge

Wer regelmäßig mindestens einmal im Jahr zum Zahnarzt geht und ein lückenloses Bonusheft vorweisen kann, kann den Festzuschuss der gesetzlichen Krankenversicherung um 20 bis 30 Prozent erhöhen. Der Festzuschuss erhöht sich um 20 Prozent, wenn sich der Versicherte in den vergangenen fünf Jahren mindestens einmal pro Jahr zahnärztlich hat untersuchen lassen. Kinder und Jugendliche zwischen dem 6. und dem 18. Lebensjahr erhalten diesen Bonus nur, wenn sie die vorgesehene Untersuchung einmal pro Kalenderhalbjahr durchführen lassen. Der Bonus erhöht sich auf 30 Prozent, wenn das Bonusheft in den vergangenen zehn Kalenderjahren lückenlos geführt wurde und eine regelmäßige Zahnpflege bescheinigt wird. 

Besondere Härtefallregelung beim Zahnersatz

Versicherte, die aufgrund eines geringen Einkommens mit dem Eigenanteil für den Zahnersatz unzumutbar belastet werden, erhalten den doppelten Festzuschuss. Das bedeutet, dass sie die Kosten für den Zahnersatz im Rahmen der Regelversorgung zu 100 Prozent erstattet bekommen. Diese besonderen Härtefallregelungen liegen vor, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen (2017) zum Lebensunterhalt diese Grenzen nicht übersteigen:  

  • 1.1290,- Euro für Alleinstehende
  • 1.636,25 Euro mit einem Angehörigen
  • zuzüglich 297,50 je weiteren Angehörigen

Werden die Einkommensgrenzen zeitweise überschritten, ist nach der sogenannten gleitenden Härtefall-Regelung ebenfalls ein erhöhter Festzuschuss möglich. 

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